많은 사람들이 매달 보험사에 보험료를 납입한다. 한두푼이 아니다. 적게는 수만원에서 많게는 수백만원까지 납입하기도 한다.

최근 보험사들은 보험사기를 줄이겠다고 혈안이다. 보험사기로 한해에만 5000억원 가량의 돈이 지출된다고 추산한다. 또 보험사기 때문에 보험소비자가 납입하는 보험료도 인상된다고 말한다.

그런데 보험사는 정작 정당하게 지급해야 할 보험금을 삭감해 지급하거나 아예 지급하지 않기도 한다. 때문에 보험금 지급이 적정 수준으로 잘 된 것인지 소비자가 직접 확인해야 한다. 보험사가 지급해야 할 보험금을 이상한 명목으로 삭감하거나 지급하지 않는 것도 일종의 보험사기라는 지적이 있을 정도다.

보험사가 주지 않는 보험료, 지금이라도 챙기자

보험사가 보험금을 삭감해 지급하거나 지급하지 않는 항목은 무엇일까?

가장 빈번한 것은 실손의료비보험과 관련 되어 있다. 실손의료비보험은 3000만명 이상 가입되어 있는 대표적인 보험이다. 때문에 보험사가 보험금을 삭감 지급하는 사례도 많다.

대표적인 것이 실손의료비보험에서 병원비가 급여 항목 없이 비급여 항목만 발생한 것을 가지고 보험사가 건강보험 미적용을 사유로 청구금액의 40%만 지급하는 것이다. 비급여항목이란 국민건강보험이 적용되지 않는 특진이나 선택진료 등이다.

실손의료비보험은 실제 발생한 의료비 전액(일부 자기부담금 제외)을 지급한다. 의료비 전액은 국민건강보험이 보장하는 급여항목은 물론이며, 국민건강보험이 보장하지 않는 비급여 항목까지 포함된다.

쉽게 말해 국민건강보험에서 보장하는 병원비는 물론 보장하지 않는 병원비까지 더한 병원비 총액을 전부 실손의료비보험에서 보장한다는 것이다.

만약 과거 병원을 다녀왔고, 실손의료비보험을 통해 병원비를 청구했는데 비급여 항목만 있다는 핑계로 보험사가 보험금을 40%만 지급했다면 지금 당장 해당 자료를 찾아봐야 한다. 보통 보험금청구소멸시효는 2년이지만, 이 경우에는 기간에 상관없이 보험금을 추가 신청할 수 있다.

2013년 4월 전 가입보험은 할인 전 병원비 보상

본인이 병원의 임직원이거나 병원에 가족이나 지인이 있는 등의 이유로 일반적인 경우보다 병원비를 할인 받을 수도 있다. 일부 보험사는 할인받은 병원비를 기준으로 보험금을 지급한다. 그러나 이는 잘못된 것이다.

병원비를 할인받은 경우에도 실제 본인이 부담한 병원비를 기준으로 보험금을 지급받는 것이 아니라 할인 전 병원비를 기준으로 실손의료비보험에서 병원비를 돌려줘야 한다.

실손의료비보험에 가입, 병원에서 치료를 받고 100만원의 병원비가 나왔다. 그런데 임직원 할인으로 실체 병원비는 50%인 50만원만 납부했다. 이 경우 보험사는 50만원이 아닌 100만원을 기준으로 보상하는 것이 원칙이다.

다만 지인의 병원에서 치료를 받고 할인을 받은 경우에는 2013년 4월을 기점으로 할인 전 금액으로 보상받을 것인지 할인 후 금액으로 보상받을 것인지가 달라진다.

2013년 4월 이전 실손의료비보험의 약관에서 보상금액은 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금과 비급여 부분의 합계액*을 보상한다’고 표기했다. 그러나 4월 이후 약관은 ‘합계액’ 대신 ‘합계약(본인이 실제로 부담한 금액)’으로 명시하고 있다. 사소한 약관의 변경이지만 법은 2013년 4월을 기점으로 이전 가입자는 할인 전 금액을 기준으로 실손의뵤비보험에서 보상 받을 수 있지만, 4월 이후 가입자는 할인 후 금액으로 보상받는다고 해석했다.

따라서 지인의 병원에서 치료 후 병원비를 할인 받았으며, 2013년 4월 이전에 실손의료비보험에 가입했는지, 아니면 그 이후에 가입했는지를 확인해봐야 한다.

‘부담보 계약’도 경우에 따라서는 보상 대상

보험사가 보험금을 제대로 주지 않는 또 하나의 사례는 ‘부담보 계약’의 경우다. 부담보란 보험 가입 전 가지고 있던 질병으로 인해 발생한 사고나 질병은 보장하지 않는다는 조건이다. 그러나 부담보로 가입했더라도 청약일로부터 5년 동안 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료를 받은 사실이 없으면 보장을 받을 수 있다는 것이다.

예를 들어 7년 전인 2008년에 위염 진단으로 치료를 받은 후 2010년에 위암은 보장에서 제외한다는 조건으로 암보험에 가입했다. 그런데 가입 후 5년이 지난 2016년에 위암 확진 판정을 받았다. 보험사는 과거 2008년에 위염이 계속 진행되어 위암이 발생되었다고 보고 고액의 보험금을 지급하지 않을 수 있다. 그러나 암보험 가입 이후 위염과 관련된 치료를 받은 적이 없다면 보험소비자는 보험금을 전액 받을 수 있다.

건강검진 이후 추가진단금도 보상된다

마지막으로 건강검진 이후 추가 진단을 받으면 진료비 세부내역서 등의 발급을 통해 실손의료비보험에서 보상 받을 수 있다.

직장 등을 통해 정기적으로 건강검진을 받는다. 이런 건강검진은 치료목적이 아니기 때문에 실손의료비보험 보상 대상이 아니다. 그러나 건강검진을 받다가 용종 등이 발견되어 추가적인 검진을 받는 경우도 있다. 이때 진료비 영수증을 세부적으로 발급받으면, 추가로 본인의 비용을 들여 검사를 받은 것은 실손의료비보험에서 보상되는 것이다.

보험산업은 태생적으로 신뢰가 쌓이기 힘들다. 죽거나 아프거나 다쳤을 때 거액의 돈이 오가는 산업이기 때문이다. 또한 법적 해석에 따라 보험금을 받을 수도 있고 그렇지 못할 수도 있다. 게다가 보험소비자가 잘 모른다는 이유로 일부 보험사들은 보험금을 제대로 지급하지 않기도 한다.

보험산업의 신뢰가 축적되려면 보험소비자가 보험금이 제대로 지급되었는지 살펴보는 것이 아닌 보험사 스스로 얼마나 잘 지급하고 있는지 평가해야 한다. 하지만 현실과 이상은 항상 괴리가 발생한다.

보험에 가입하고 손해 보지 않으려면 소비자가 꼼꼼해지는 수밖에 없다.

고정욱

종합금융컨설팅업체 밸류인베스트코리아에서 수석팀장을 역임하며, 칼럼과 강의를 통해 금융소비자 스스로 재무적 목표를 달성할 수 있는 방법을 알려주고 있다. 기업 및 CEO들을 위한 금융컨설팅은 물론, 상속과 증여, 세무 컨설팅도 진행한다.