실손보험은 도입 이래 총 3차례 변경을 거쳐 오늘에 이르렀다. 2003년 9월 30일 이전 가입자는 총진료비를 기준으로 보상 받고 중복보상도 가능했지만, 이후 가입자부터 본인이 부담한 치료비에 대해서만 보상을 받게끔 기준이 달라졌다. 중복보상 역시 폐지되고 비례보상제로 바뀌었다. 이후 2009년 10월 1일, 2013년 1월 1일 두 차례 변경을 거쳐 오늘의 보험에 이르렀다.

여기서 가장 큰 변화를 가져왔던 2009년 10월 1일 이전과 이후를 비교해서 실손보험의 보상 차이에 대해 알아보자.

2009년 개정 이후, 실손보험의 단점은 이런 것!

입원의료비 보상한도 100%에서 90%로 축소

2009년 10월1일을 기점으로 실손보험의 입원의료비 보상한도가 바뀌었다. 개정 전 가입자는 입원 시 발생한 의료비 중 본인부담금에 대해 전액 보상을 받았지만 개정 후 가입자는 10%를 본인이 더 부담해야 한다. 단, 본인부담금 한도는 200만원으로 제한했다.

만약 실손보험 가입자가 암으로 입원치료를 받고 총 3000만원의 본인부담 입원의료비가 발생했다면 개정 전 가입자는 보험회사로부터 3000만원 전액을 받을 수 있지만 개정 후 가입자는 10%의 본인부담(10%는 300만원이나 최고 200만원 한도)을 제외한 2800만원을 보험금만 받게 됐다.

통원의료비 본인부담금 상승

두 번째 큰 변화는 바로 통원의료비에 대해 가입자가 부담하는 본인부담금이 개전 전 5000원에서 개정 후 1만원에서~2만원까지 증가했다. 개정 전 가입자는 5000원만 초과하면 보상을 받을 수 있었으나 개정 후 가입자는 최초 1만원을 초과해야 보상을 받을 수 있으며 병원에 따라 최고 2만원을 초과해야 보험금을 받을 수 있게 됐다.

(개정 후 본인부담금 : 의원급 1만원 / 병원급 1.5만원 / 종합전문요양기관 2만원)

통원의료비 보상기준 의료비와 약제비 합산 못해

통원의료비 산정기준도 바뀌었다. 개정 전 가입자는 통원시 발생하는 병원비와 약값을 합산해서 5000원을 초과하면 청구할 수 있는데, 이후 가입자는 이를 합산할 수 없으며 병원비는 최소 1만원 약값은 최소 8000원을 초과해야 보상을 받을 수 있게 되었다.

한방입원치료 비급여 부분은 보상하지 않아

개정 전 입원의료비는 한방치료에 대해서 전액 보상을 받았으나 개정 후부터 비급여 부분에 대해서는 보상을 받지 못한다. 한방치료의 대부분이 비급여에 해당하는 것을 감안하면 보상이 많이 축소된 셈이다.

입원 해외진료비 보상 못 받아

개정 전 실손의료비는 해외 입원진료비에 대해 40% 보상을 받았지만 개정 후 보상을 받을 수 없는 것으로 축소됐다.

치과치료 입·통원 시 급여 부분에 한해 보상

상해로 인해 입원해 치과진료를 받는 경우 개정 전에는 보상을 했으나 개정 후에는 급여 부부만 보상하는 조건으로 축소됐다.

2009년 개정 이후, 실손보험의 장점은 이런 것!

치질 및 항문질환 일부 보상

개정 전 실손보험에서는 치질 및 항문질환에 대해 보상하지 않았으나 개정 후에는 급여 부분에 대해서는 보상하는 조건으로 개정됐다.

천재지변 보상

개정 전 천재지변에 대해서는 보상하지 않았으나 개정 후에는 보상한다.

치과치료 입·통원 시 급여 부분 한해 보상

질병으로 인해 치과진료를 받는 경우 갱신 전 보상을 하지 않았으나 갱신 후 급여 부분에 한해서는 보상을 하는 것으로 개정됐다. 다만 치과진료 또한 비급여 부분에 해당하는 치료비가 많은 것을 감안하면 소극적인 확대로 평가된다.

통원보상 일수 한도 확대

개정 전에는 한 사고나 한 질병당 365일 한도로 통산 30일 한도에서 보상 받을 수 있었으나 개정 후 180회로 크게 확대됐다.

성병과 치매 보상

보험사에 따라 다르나 개정 전에는 성병(삼성, 현대, 동부, LIG, 메리츠)이나 치매(삼성화재)에 대해 보상하지 않았다. 개정 후 모든 보험사에서 이를 보상하는 것으로 확대됐다.

위에서 보듯이 실손보험은 2009년 개정 전의 상품이 보장내용면에서 이점이 많다. 하지만 갱신 전 실손의료보험 가입자 중 80세를 만기로 하면서 보상한도를 입원 시 3000만원, 통원시 10만원으로 하고 있는 경우라면 예외가 된다.

의학기술의 발달과 평균수명의 증가로 80세 치료비가 70세 치료비를 넘어선지 오래다(국민건강보험공단 2009년). 물가를 감안할 경우 보상한도가 지금의 5000만원과 30만원(통원시 병원비 25만원, 약제비 5만원)에 비하면 향후 턱 없이 모자랄 수도 있기 때문이다.

일반적인 보험 가입자의 보장을 분석해 보면 대부분이 모든 보장성 담보의 만기를 80세 이하로 가지고 있다. 결국 80세 이후에 질병이나 사고를 당하게 되면 보험으로 보상 받을 방법이 없게 된다.

따라서 본인의 나이나 직업 등 다양한 환경조건과 보험가입내역을 살펴 기존 실손보험을 유지할지 조정할지 판단해야 한다. 즉 2009년 이전 실손보험이 유리한 경우가 많지만 각각의 상황에 따라 2009년 10월 이후 상품이 유리할 수도 있는 것이다.

고정욱

종합금융컨설팅업체 밸류인베스트코리아에서 수석팀장을 역임하며, 칼럼과 강의를 통해 금융소비자 스스로 재무적 목표를 달성할 수 있는 방법을 알려주고 있다. 기업 및 CEO들을 위한 금융컨설팅은 물론, 상속과 증여, 세무 컨설팅도 진행한다.